Претензия по качеству товара. Претензия по качеству образец Оформление претензии по качеству

Бланк документа «Претензия к качеству товара» относится к рубрике «Претензия». Сохраните ссылку на документ в социальных сетях или скачайте его себе на компьютер.

Генеральному директору ЗАО «____________»
___________________________________________

от _______________________________________
_________________________________________

ПРЕТЕНЗИЯ

Года я, ___________ с ООО «____», действующего за счет и от имени ЗАО «__________», заключила договор № _____ розничной купли-продажи мебели - дивана «________», уплатив его стоимость в размере ________ рублей в соответствии с условиями договора, что подтверждается соответствующими платежными документами.
Согласно п. 1.1 упомянутого договора купли-продажи, «Продавец» обязуется передать в собственность, а «Покупатель» обязуется оплатить и принять мебельное изделие, аксессуары, предметы интерьера на условиях настоящего договора.
В данном случае договор соответствует требованиям ст. 454 ГК РФ, в силу которой, по договору купли-продажи одна сторона (продавец) обязуется передать вещь (товар) в собственность другой стороне (покупателю), а покупатель обязуется принять этот товар и уплатить за него определенную денежную сумму (цену).
В соответствии со ст. 469 Гражданского кодекса РФ, продавец обязан передать покупателю товар, качество которого соответствует договору купли-продажи.
При отсутствии в договоре купли-продажи условий о качестве товара продавец обязан передать покупателю товар, пригодный для целей, для которых товар такого рода обычно используется.
Если продавец при заключении договора был поставлен покупателем в известность о конкретных целях приобретения товара, продавец обязан передать покупателю товар, пригодный для использования в соответствии с этими целями.
При продаже товара по образцу и (или) по описанию продавец обязан передать покупателю товар, который соответствует образцу и (или) описанию.
Если законом или в установленном им порядке предусмотрены обязательные требования к качеству продаваемого товара, то продавец, осуществляющий предпринимательскую деятельность, обязан передать покупателю товар, соответствующий этим обязательным требованиям.
__________________ года мне был доставлен диван «_________».
Однако, практически сразу же мною были установлены его недостатки, в частности, на подлокотниках дивана имелись многочисленные царапины и сколы, что исключает возможность его дальнейшей эксплуатации.
В данном случае считаю, что качество мебели не соответствует договору купли-продажи.
Согласно ст. 4 Закона РФ «О защите прав потребителей» продавец обязан продать потребителю товар, соответствующий по качеству обязательным требованиям стандартов, условиям договора, обычно предъявляемым, а также информации о товарах.
В соответствии со ст. 18 упомянутого Закона, потребитель в случае обнаружения в товаре недостатков, если они не были оговорены продавцом, по своему выбору вправе:
потребовать замены на товар этой же марки (этих же модели и (или) артикула);
потребовать замены на такой же товар другой марки (модели, артикула) с соответствующим перерасчетом покупной цены;
потребовать соразмерного уменьшения покупной цены;
потребовать незамедлительного безвозмездного устранения недостатков товара или возмещения расходов на их исправление потребителем или третьим лицом;
отказаться от исполнения договора купли-продажи и потребовать возврата уплаченной за товар суммы. По требованию продавца и за его счет потребитель должен возвратить товар с недостатками.
При этом потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему вследствие продажи товара ненадлежащего качества. Убытки возмещаются в сроки, установленные настоящим Законом для удовлетворения соответствующих требований потребителя.
Указанные требования предъявляются потребителем продавцу либо уполномоченной организации или уполномоченному индивидуальному предпринимателю.
Потребитель вправе предъявить требования изготовителю, уполномоченной организации или уполномоченному индивидуальному предпринимателю, импортеру.
Таким образом, поскольку, мне был продан товар - диван «Ричмонд» ненадлежащего качества, в соответствии с нормами действующего законодательства, я имею право требовать расторжения договора купли-продажи и возврата денежных средств.
На основании Закона РФ «О защите прав потребителей» требую в течение трех дней с момента получения данной претензии вернуть мне полную стоимость мебели в размере ________ рублей, выплатить морального вреда в размере _____ рублей, а также выплатить расходы, потраченные на юридические услуги в размере _______ рублей.

В случае отклонения претензии, для защиты своих прав и законных интересов я вынуждена буду обратиться в суд с указанными требованиями, а также с требованиями о компенсации неустойки, морального вреда и взыскания штрафа в доход государства в размере половины цены моего иска.
О принятом решении прошу уведомить меня в установленный законом срок.

__________________

« » ________________ года



  • Не секрет, что офисный труд негативно сказывается и на физическом, и на психическом состоянии работника. Фактов, подтверждающих и то и то, существует довольно много.

  • На работе каждый человек проводит значительную часть своей жизни, поэтому очень важно не только то, чем он занимается, но и то, с кем ему приходиться общаться.

Как написать на товар ненадлежащего качества письмо-претензию (претензионный акт)?

Регулирование правил и порядка составления рассматриваемого документа зависят от субъектного состава правоотношений. Договор поставки, в соответствии со ст. 506 Гражданского кодекса РФ (далее — ГК РФ), заключается в целях передачи субъектом предпринимательской деятельности кому-либо за плату в собственность товара, который будет использован в предпринимательских или иных не связанных с личным потреблением целях.

Из данного понятия следует, что стороной сделки поставки не может выступать физическое лицо. Это означает, что положения закона «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 № 2300-1, в том числе в части предъявления претензий к качеству товара и реализации правомочий покупателя, применяться не могут.

При этом ни в одном нормативном акте формы претензионного акта не содержится. Правила составления данного документа также не разработаны, поэтому он формируется с учетом обычаев делового оборота и основных правил, составляющих нормативно-правовую базу при формировании претензии:

  1. Правомочия покупателя и требования, которые он может предъявить в претензии, определяются ст. 518, 475, 520 ГК РФ.
  2. Обязательность направления претензии до обращения за разрешением спора в судебном порядке вытекает из норм АПК РФ (например, ч. 5 ст. 4 и п. 7 ч. 1 ст. 126).
  3. Сроки предъявления требований об устранении нарушений обязательства поставщику в отношении качества товара закреплены в ст. 477 ГК РФ.
  4. Требования к форме претензии, направляемой юридическим лицом другой организации, проистекают из ст. 161 ГК РФ о формах сделки и процессуальных норм о необходимости подтверждения направления претензии второй стороне сделки (например, п. 8 ч. 2 ст. 125 АПК РФ).

Письмо-претензия — содержание, образец

Законодательно утвержденного образца письма-претензии по качеству товара поставщику, как уже упоминалось, не существует, поэтому документ составляется в произвольном виде. Однако при этом важно учесть, что в силу ряда правовых норм и практики гражданско-правовых отношений в данной сфере, в нем должны присутствовать следующие элементы:

  • наименование, реквизиты и контактные данные получателя претензии;
  • реквизиты договора поставки;
  • указание обстоятельств, в связи с которыми возникли претензии по качеству полученных покупателем товаров (о способах актирования брака читайте );
  • ссылки на нормы законодательства и пункты договора, закрепляющие обязанность поставщика по поставке продукции соответствующего качества;
  • указание на факт выполнения покупателем взятых на себя по договору обязательств;
  • конкретное требование об устранении нарушений в отношении определенного в договоре качества товаров (в соответствии с правомочиями, установленными ст. 475 ГК РФ);
  • должность и Ф. И. О. лица, осуществляющего подписание документа.

Помимо подписи компетентного должностного лица на претензии проставляется печать хозяйствующего субъекта (при наличии таковой), после чего документ регистрируется в соответствии с правилами делопроизводства в организации, являющейся покупателем, и направляется определенным в договоре способом. Как правило, претензия направляется заказным почтовым отправлением с уведомлением и описью вложения. Образец акта-претензии поставщику по качеству товара можно скачать на нашем сайте.

Не знаете свои права?

В течение какого времени принимаются претензии?

Обязанность покупателя осуществить не только приемку поставленного товара, но и проверить его качество, закреплена в п. 2 ст. 513 ГК РФ. В случае обнаружения недостатков в качестве поставленного товара покупатель должен сообщить об этом поставщику в письменной форме. Срок направления такой претензии установлен указанной нормой, которая обязывает направить требование об устранении недостатков сразу после их обнаружения.

При этом период, отведенный на выявление таких недостатков, может определяться:

  • законодательными нормами;
  • условиями договора поставки;
  • обычаями делового оборота.

Более подробных сроков для выявления недостатков и, соответственно, предъявления претензий параграф, посвященный договору поставки, не содержит. Однако п. 5 ст. 454 ГК РФ гласит, что к конкретным видам купли-продажи (в том числе поставке) применяются общие правила о купле-продаже, если соответствующими параграфами не предусмотрено иное.

Поскольку нормами о поставке не установлено конкретных сроков предъявления требований продавцом при получении некачественного товара, применению в данном случае подлежит ст. 477 ГК РФ, согласно которой претензии по качеству товара принимаются в течение:

  • срока годности;
  • срока действия гарантии на товар;
  • разумного срока (но не более 2 лет со дня принятия партии);
  • иного установленного законом или договором срока.

Сама претензия должна быть направлена незамедлительно после выявления недостатков в качестве.

Таким образом, претензия к качеству товара, поставленного в рамках договора поставки, должна быть отправлена незамедлительно после выявления недостатков. Хотя данный документ и не имеет унифицированной формы, представленный по ссылке выше образец написать претензию на товар ненадлежащего качества позволит без труда — достаточно подкорректировать данные соответственно ситуации.

Очень часто в нашей жизни возникают ситуации, когда мы приобретаем определенный товар, а с течением времени обнаруживаем, что он оказался некачественным. Как быть в такой ситуации, к кому обращаться за защитой своих прав?

Прежде всего, вы можете направиться к непосредственному продавцу или к изготовителю. Для этого вам необходима претензия по качеству товара. Как ее составить, какие реквизиты и претензии должны присутствовать обязательно, как грамотно ее оформить?

Законодательная база

Для того чтобы правильно написать претензию, необходимо ознакомиться с законодательством Российской Федерации. Вопросы по качеству рассматривают несколько правовых актов. Прежде всего, это Закон о защите прав потребителей и Гражданский Кодекс РФ, а порядок претензионного досудебного урегулирования расписан в Гражданско-Процессуальном Кодексе РФ.

Права покупателя

Если вы обнаружили в товаре существенные недостатки, вы имеете право:

  • заменить его на аналогичный;
  • заменить его на похожее изделие (с доплатой или возвратом части денег);
  • потребовать снизить цену (если вы не против пользоваться товаром, а недостатки несущественны или устраняемы);
  • потребовать устранить недостатки самостоятельно продавцом или возместить затраты на ремонт, проведенный вами;
  • отменить покупку и потребовать полного возврата денежных средств.

Форма требования

Претензия по качеству товара не может выражаться в устной форме, в любом случае вам придется заполнить определенные бумаги. Обычно используют два варианта составления претензии:

  • в форме заявления, разработанного магазином (выдается на месте продажи, часто используется крупными магазинами);
  • в форме претензии от покупателя (свободный вариант).

Претензия от покупателя не имеет строгой, установленной законодательством структуры, но есть некоторые обязательные реквизиты, которые необходимо будет указать в документе.

Какой бы из вариантов вы ни выбрали, претензия по качеству товара должна включать следующую информацию:

1. Данные продавца (наименование, обращение к руководителю, адрес).

2. Данные покупателя (Ф. И. О., адрес проживания, телефон).

3. Суть претензии:

  • наименование товара;
  • когда и где он был приобретен;
  • дефекты и недостатки, выявленные в процессе использования;
  • требование покупателя (в соответствии с пунктом «Права покупателя» данной статьи);
  • если необходимо, условие о проведении экспертизы;
  • предупреждение о возможных последствиях (например, об обращении в суд в случае отказа в удовлетворении требований);
  • желательно - ссылки на нормы права.

В конце ставится дата и подпись.

К претензии должны прилагаться документы, подтверждающие покупку, а в случае их наличия - и свидетельствующие о существовании брака, дефектов и недостатков.

Претензия по качеству товара - образец заполнения

Итак, давайте составим простейшую претензию по возврату товара. Обратите внимание на то, что этот пример предназначен для возврата обычного, не технически сложного изделия.

Генеральному директору магазина «Техника для дома»

(Индивидуальному предпринимателю Иванову Ивану Ивановичу)

г. Москва, ул. Московская, д. 1

от Петрова Петра Петровича

Москва, ул. Московская-2, д. 1 кв. 1

тел. 8928 888 88 88

Претензия (заявление)

Мною, Петровым Петром Петровичем, в вашем магазине «Техника для дома», расположенном по адресу: г. Москва, ул. Московская, д.1, 12 января 2014 года была приобретена мультиварка "Редмонд М110", серийный номер 888-888-88.

После включения в сеть мультиварка проработала около получаса, после чего произошел щелчок и она отключилась. С трудом открыв крышку техники, я обнаружил, что продукты даже не подогрелись, то есть на самом деле все это время мультиварка не работала.

Таким образом, считаю, что изделие изначально было технически неисправным и прошу вас:

1 вариант: Заменить товар на аналогичный, но исправный.

2 вариант: Произвести ремонт за ваш счет и устранить выявленные недостатки.

3 вариант: Вернуть сумму в размере 8 888 руб. и забрать некачественный товар.

В случае, если вы примете решение произвести экспертизу изделия, прошу уведомить меня о времени проведения экспертизы и месте, где она будет производиться.

Кроме того, прошу сообщить мне о решении по моему требованию в течение 10 дней с момента вручения (согласно ст. 22 Закона о защите прав потребителей) данной претензии.

Прилагается копия товарного чека от 12 января 2014 года на сумму 8 888 рублей и копия гарантийного талона.

В случае невыполнения моих требований оставляю за собой право обратиться в суд с иском о защите моих нарушенных прав и возмещением морального вреда. Кроме того, я буду вынужден обращаться к юристам, и все расходы и судебные затраты будут отнесены на ваш счет.

05.01.2014 подпись

Как видите, это не очень сложный документ - претензия по качеству товара. Пример показывает, что достаточно просто четко понимать, что вы хотите в итоге получить от продавца.

Документ необходимо предоставить продавцу в 2-х экземплярах, на одном их них сотрудники должны поставить отметку о принятии с указанием даты получения. Если вы решили послать претензию по почте - отправляйте ее заказным письмом с описью и уведомлением, чтобы у вас на руках были как квитанция об отправке, так и уведомление о вручении (невручении).

Если на месте вам отказали в принятии претензии, вы можете пригласить двух свидетелей и на обоих экземплярах зафиксировать тот факт, что продавец не пожелал принять документ. Кроме этого факта, следует указать Ф. И. О. свидетелей, их адреса и контактные телефоны, после чего один экземпляр необходимо оставить в магазине (с указанием «оставлен на кассе»), а второй послужит вам доказательством в суде.

Претензия по качеству товара по договору поставки составляется таким же образом, но к ней прилагается не магазинный чек, а товарная накладная и сам договор.

Обязательная претензионная работа

В случае если вам отказали в решении вашей проблемы, вы имеете право обратиться в суд. Но вы должны помнить о том, что если вами не была предоставлена претензия по качеству товара поставщику или продавцу, суд имеет право отказать в иске. Это связано с тем, что досудебное, мирное разрешение спора является обязательным условием для вопросов, связанных с товарами и услугами.

Даже если поставщик или продавец больше не работает в указанном месте или не принимает вашу претензию, на суде вы обязаны будете предоставить документы, которые подтвердят тот факт, что вы пытались с ним связаться по поводу некачественного изделия. Такими документами могут быть почтовые квитанции (попытка отправить претензию), показания свидетелей и прочее.

Кроме того, претензионное урегулирование дела будет являться важным доказательством в вашу пользу, и шансов выиграть суд станет намного больше.

Скачать бланк претензии по качеству товара

Интересы покупателей товаров на территории страны оберегает закон «О защите прав потребителей». Последняя редакция этого документа вступила в действие в 2017 году вместе с Федеральным законом №265-ФЗ от 03.07.2016г. (далее - Закон).

Каждый гражданин России, приобретая тот или иной товар, вправе рассчитывать на защиту своих прав, как покупателя, ведь нередко товар не соответствует ожиданиям клиента по своим количественным или качественным характеристикам. В этом случае физлицо в качестве метода досудебного урегулирования разногласий с продавцом может обратиться по месту приобретения товара с претензией в соответствии со ст. 18 Закона. Образец претензии на возврат товара ненадлежащего качества можно скачать по ссылке ниже.

Как написать претензию на некачественный товар: образец

Составить данный документ несложно. Когда пишете заявление на возврат товара ненадлежащего качества, обязательно отразите следующие основные сведения:

  • Реквизиты сторон договора продажи товара, как продавца, так и покупателя. Наименование организации или предпринимателя, также, как и ФИО покупателя должны быть указаны полностью;
  • Наименование приобретенного товара;
  • Когда и где некачественный товар приобретен;
  • Дата составления документа и подпись покупателя.

Отвечая на вопрос, как составить претензию на некачественный товар, следует обратить внимание на некоторые нюансы заполнения.

  1. Для сокращения количества спорных ситуаций не будет лишним максимально подробно раскрыть характеристики возвращаемого товара.
  2. Также покупателю в претензии следует указать, в какие сроки он ожидает рассмотрения документа продавцом. Это позволит избежать процесса затягивания принятия решения о замене некачественного товара или возврата денежных средств, затраченных на его приобретение.
  3. Подкрепить право на товар покупателю необходимо кассовым чеком. Тем не менее, закон о защите прав потребителей даже при отсутствии чека обязывает продавца принять меры. Альтернативой кассовому чеку может стать гарантийный талон, договор на приобретение товара, акты. Сведения о любом имеющемся документе необходимо вписать в претензию на возврат. Если требуется предоставить продавцу оригиналы чека или иного аналогичного документа, покупатель должен снять и оставить у себя их копии.

При личной передаче образец претензии на некачественный товар передается продавцу некачественного товара покупателем в одном экземпляре документа. Второй заполненный экземпляр претензии должен быть заверен подписью и печатью представителя продавца и остаться в качестве подтверждения получения данного документа у покупателя.

В том случае, если претензия о возврате некачественного товара передается почтой, отправлять ее необходимо только заказным письмом с уведомлением о вручении адресату либо ценным письмом с описью вложения. Сейчас ценные письма также принимают с возможностью получить уведомление о доставке.

Образец претензии на некачественный товар: в какие сроки подавать

Многие считают, что после приобретения товара ненадлежащего качества, обратиться с претензией можно не позднее, чем через две недели после покупки. Это утверждение ошибочно. Закон оговаривает возможность передачи рекламации в течение всего гарантийного срока товара. Если же он не установлен, некачественный товар можно вернуть в период, не превышающий двух лет со дня приобретения (ст. 19 Закона).

После того как претензия рассмотрена, продавец принимает решение о том, каким образом будет урегулирован этот вопрос.

Отвечая на вопрос, как написать претензию на некачественный товар, необходимо отметить, что покупатель при возникновении конфликтной ситуации с продавцом некачественных товаров, должен руководствоваться «Законом о защите прав потребителей». Составление акта возврата товара ненадлежащего качества (образец представлен ниже) является первоочередным шагом, как при желании покупателя заменить товар, так и при полном возврате товара в обмен на денежные средства.

Заявляя требование о замене товара, имейте в виду, что если товар принимается на диагностику , срок рассмотрения претензии с 7 днейувеличивается до 20 дней .

Наименование, адрес организации-продавца

Ф.И.О., адрес, контактный телефон потребителя
______________________________________

ПРЕТЕНЗИЯ

«___»_________200__ года я приобрел(а) у Вас ________ (наименование, описание товара ) стоимостью _____ рублей, что подтверждается ______ (товарным, кассовым чеком, квитанцией, накладной, иной документ ).
«___»_________200_ года в процессе эксплуатации товара в нем обнаружились обнаружились следующие недостатки: _________ (описание ).

Согласно ст. 4 продавец обязан передать товар, качество которой соответствует договору. При отсутствии в договоре условий о качестве товара продавец обязан передать потребителю товар, соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар такого рода обычно используется.
Если продавец при заключении договора был поставлен потребителем в известность о конкретных целях приобретения товара, продавец обязан передать потребителю товар, пригодный для использования в соответствии с этими целями.
При продаже товара по образцу и (или) описанию продавец обязан передать потребителю товар, который соответствует образцу и (или) описанию.
В соответствии со ст. 18 Закона РФ «О защите прав потребителей» потребитель в случае обнаружения в товаре недостатков, если они не были оговорены продавцом, по своему выбору вправе:
-потребовать замены на товар этой же марки (этих же модели и (или) артикула);
-потребовать замены на такой же товар другой марки (модели, артикула) с соответствующим перерасчетом покупной цены;
-потребовать соразмерного уменьшения покупной цены;
-потребовать незамедлительного безвозмездного устранения недостатков товара или возмещения расходов на их исправление потребителем или третьим лицом;
-отказаться от исполнения договора купли-продажи и потребовать возврата уплаченной за товар суммы. По требованию продавца и за его счет потребитель должен возвратить товар с недостатками.
При этом потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему вследствие продажи товара ненадлежащего качества. Убытки возмещаются в сроки, установленные настоящим Законом для удовлетворения соответствующих требований потребителя.
Отсутствие у потребителя кассового или товарного чека либо иного документа, удостоверяющих факт и условия покупки товара, не является основанием для отказа в удовлетворении его требований (п.5 ст.18 Закона).
Согласно п.5 ст.18 Закона РФ «О защите прав потребителей» продавец обязан принять товар ненадлежащего качества у потребителя и в случае необходимости провести проверку качества товара. Потребитель вправе участвовать в проверке качества товара .
В случае спора о причинах возникновения недостатков товара продавец обязан провести экспертизу товара за свой счет . Экспертиза товара проводится в сроки, установленные статьями 20, 21 и 22 настоящего Закона для удовлетворения соответствующих требований потребителя. Потребитель вправе присутствовать при проведении экспертизы товара и в случае несогласия с ее результатами оспорить заключение такой экспертизы в судебном порядке.
В соответствии со ст. 24 Закона РФ «О защите прав потребителей» при замене товара ненадлежащего качества на товар этой же марки (этих же модели и (или) артикула) перерасчет цены товара не производится . При замене товара ненадлежащего качества на такой же товар другой марки (модели, артикула) в случае, если цена товара, подлежащего замене, ниже цены товара, предоставленного взамен, потребитель должен доплатить разницу в ценах ; в случае, если цена товара, подлежащего замене, выше цены товара, предоставленного взамен, разница в ценах выплачивается потребителю.
В соответствии со ст. 21 Закона РФ «О защите прав потребителей» в случае обнаружения потребителем недостатков товара и предъявления требования о его замене продавец обязан заменить такой товар в течение семи дней со дня предъявления указанного требования потребителем, а при необходимости дополнительной проверки качества такого товара продавцом - в течение двадцати дней со дня предъявления указанного требования.
В соответствии со ст. 23 Закона РФ «О защите прав потребителей» за нарушение предусмотренного статьей 21 настоящего Закона срока продавец, допустивший такие нарушения, уплачивает потребителю за каждый день просрочки неустойку (пеню) в размере одного процента цены товара.
В случае невыполнения требований потребителя в сроки, предусмотренные ст. 21 настоящего Закона, потребитель вправе по своему выбору предъявить иные требования, установленные статьей 18 настоящего Закона.

В связи с вышеизложенным, требую:

1. Заменить товар на _____ (указать один из вариантов: на аналогичный или на товар другой марки ).

2. В случае необходимости проведения проверки качества, прошу Вас уведомить меня о дате, месте и времени ее проведения, с целью обеспечения моего присутствия. Товар для проведения проверки качества/экспертихы будет предоставлен мною лично.

В случае отказа в удовлетворении моих требований я буду вынужден(а) обратиться в Роспотребнадзор для проведения проверки соблюдения законодательства о защите прав потребителей ______ (наименование продавца ), а также в суд за защитой своих интересов, где кроме вышеназванных требований будут выдвинуты иные, в том числе о взыскании неустойки за просрочку удовлетворения требований потребителя, компенсации морального вреда, возмещения расходов на оплату услуг представителя и иных судебных издержек.
Кроме того, судом будет взыскан с Вас штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 50 % от суммы, присужденной судом в пользу потребителя в порядке ст.13 Закона РФ «О защите прав потребителей».
Прошу рассмотреть мою претензию в добровольном порядке.

Дата:
Подпись:

РАСПИСКА В ПОЛУЧЕНИИ ПРЕТЕНЗИИ

ПРЕТЕНЗИЮ ПРИНЯЛ _______________________________/_______________
(Ф.И.О., должность) (подпись)
«____» ______ 201__ г.