Наложение косметического шва. Шов кожи с точки зрения общего хирурга

8334 0

Применяются для более точного сопоставления краев кожной раны и бывают двух основных разновидностей: интра- и экстрадермальные.

Внутрикожный (интрадермальный) непрерывный шов

Первый стежок шва начинают в углу раны, продвигая иглу в дермальном слое кожи вблизи ее края на 3-5 и более мм (в зависимости от толщины кожи, размеров иглы и др. факторов). Иглу проводят параллельно поверхности кожи, на одинаковой глубине, захватывая при каждом стежке одинаковое количество тканей (рис. 1 а, б). Высокое качество данного вида шва обеспечивается при том условии, что место выкола иглы на одном краю раны расположено напротив места ее вкола на противоположном краю раны. В этом случае при натягивании нити края раны сближаются, и эти две точки совпадают (рис. 1 в). Если это правило не соблюдается, то края раны сопоставляются неточно, или между ними образуется щель.

Рис. 1. Схема проведения нити при однорядном интрадермальном непрерывном шве (объяснение в тексте).

Отметим, что удаление непрерывного шва из более плотных тканей усложняется из-за большей фиксации нити. Полому этот шов накладывают только мононитью, имеющей гладкую поверхность, а при сшивании краев длинных ран используют правило прерывания шва: внутри кожный ход удаляемого шва прерывают каждые 6-8 см, выводя его очередную петлю на поверхность кожи и пропуская над резиновой трубочкой. При снятии швов выведенный участок нити пересекают и две части непрерывного шва удаляют путем вытягивания в разные стороны (рис. 2).

Рис. 2. Схема прерывания длинного интрадермального непрерывного шва (объяснение в тексте).

Важными преимуществами внутрикожного удаляемого непрерывного шва является отсутствие давления на поверхность кожи и более точное сопоставление краев кожной раны. В то же время этот вид шва технически более сложен. Он требует высокой точности проведения иглы и нити, что часто может быть достигнуто лишь при использовании бинокулярной лупы.

Кроме того, прочность фиксации краев кожной раны этой разновидностью шва не является значительной, и края раны могут легко разойтись при поперечном растяжении. Поэтому внутри кожный удаляемый шов целесообразно применять лишь в идеальных или благоприятных условиях закрытия раны, когда натяжение на ее краях отсутствует, или невелико.

Экстрадермальный непрерывный (обвивной) шов

Является более простой разновидностью удаляемого непрерывного шва. Он обеспечивает сближение и хорошее сопоставление краев раны (рис. 3). При наложении такого шва используют наиболее тонкий шовный материал (нить 5-6/0) и средства оптического увеличения.

Рис. 3. Схема проведения шовной нити при экстрадермальном непрерывном шве.

Экстрадермальный непрерывный шов является технически более простым (в сравнении с внутри кожным непрерывным швом), быстро накладывается, но все-таки сдавливает края сопоставляемой кожи. Вот почему его применяют при отсутствии значительного натяжения тканей на линии швов (идеальные или благоприятные условия закрытия раны), не допускают слишком плотного затягивания стежков шва, а сам шов рано снимают (на 5-6 сутки).

Для соединения краев кожной раны применяются различные виды швов. По технике наложения они классифицируются как простые узловые, непрерывные (обвивные, погружные, матрацные, косметические), П-образные и Z-образные. По отношению к поверхности кожи швы делятся на вертикальные и горизонтальные. В зависимости от отношения к ране швы бывают надраневые (под швом остается раневая полость) и подраневые (нить проводится под дном раны). Используется также внеочаговое соединение краев раны. По выполняемой функции можно выделить адаптирующие, наводящие и гемостатические швы. Различия в способе наложения делят швы на ручные и механические. Существуют также неинвазивные методы закрытия ран – сведение краев лейкопластырем, стягивающим пластырем-молнией, клеевой повязкой на крючках.

Ко всем швам независимо от их назначения предъявляются одинаковые требования. Швы должны:

1) точно адаптировать края раны (прецизионность);

2) ликвидировать полости и карманы;

3) минимально травмировать сшиваемые ткани;

4) не допускать натяжения кожи;

5) достигать гемостатического эффекта;

6) достигать косметического эффекта;

7) иметь возможность полного удаления или биодеструкции;

8) быстро накладываться и сниматься;

9) не препятствовать естественному дренированию раны;

10) накладываться минимальным количеством шовного материала в полости раны.

Шва, одновременно отвечающего сразу всем этим требованиям, не существует, так как некоторые из этих требований противоречат друг другу. Поэтому выбор того или иного шва должен быть индивидуальным и зависеть от конкретной ситуации. При ушивании ран на открытых частях тела основное внимание уделяется косметическому результату. При нарушенной микроциркуляции в сшиваемых тканях нужно отдать предпочтение швам, минимально травмирующим кожные лоскуты. При ушивании инфильтрированных тканей, а также глубоких ран с большим диастазом краев пользуются швами, глубоко захватывающими подлежащие ткани и исключающими прорезывание кожи. Повышенная кровоточивость сшиваемых тканей требует применения гемостатического шва, а в случае, когда велик риск инфицирования раны, следует отдать предпочтение шву, располагающемуся вне раневой полости.

Виды ручного шва

(рис. 1) - разновидность вертикального шва. Он широко применяется в хирургической практике благодаря простоте наложения, гемостатическому эффекту, возможности хорошей адаптации краев раны. Вколы и выколы располагаются на одинаковом расстоянии от края раны, строго перпендикулярно к поверхности кожи. Узел должен находиться у места вкола или выкола. Оптимальное расстояние между швами - 1-2 см. Более часто наложенные швы ведут к нарушению микроциркуляции в краях раны и некрозу кожи в области стежка, а также затрудняют отток раневого содержимого. Редко наложенные швы могут не обеспечить необходимой адаптации краев кожи.

Рис. 2. Компрессионно-декомпрессионный шов по
Д.Л. Пиковскому

(рис. 2) состоит из простых узловых швов, отличающихся друг от друга по глубине захвата ткани. Швы, глубоко захватывающие подлежащие ткани, чередуются со швами, захватывающими только кожу. При этом первые ликвидируют остаточную полость и обеспечивают гемостатический эффект, а вторые хорошо адаптируют кожу. Глубоко наложенные швы снимаются на 2-3-е сутки после операции, а остальные - на 6-7-е сутки. Такое этапное снятие швов улучшает заживление раны и приводит к образованию более прочного рубца.

(рис. 3) является разновидностью простого узлового шва и может применяться для адаптации инфильтрированных тканей или частичного сближения краев раны.

Рис. 4. Шов Донатти

(рис. 4) - узловой вертикальный шов с массивным захватом подлежащих тканей и хорошей адаптацией краев раны. Эффективно применяется при ушивании глубоких ран с большим диастазом краев. Накладывается с помощью большой режущей иглы. Делают глубокий вкол с одной стороны раны, чтобы первый стежок по возможности захватывал дно, а выкол - с другой стороны, симметрично вколу, затем опять вкол с той же стороны, только близко к краю, и выкол с противоположной стороны, также рядом с краем раны. Точки вкола и выкола располагают симметрично, наружные - на 1,5-2 см, а внутренние - на 0,4-0,5 см от краев раны, при этом первый стежок обеспечивает массивный захват подлежащих тканей, ликвидируя остаточную полость, а второй, проведенный поверхностно, адаптирует края раны. К недостаткам шва Донатти следует отнести неудовлетворительный косметический результат вследствие образования грубых поперечных полос, из-за чего он на открытых частях тела применяется ограниченно.

Хорошую адаптацию стенок раны может обеспечить шов Аллговера (рис. 5), хотя при рыхлой подкожно-жировой клетчатке не исключено прорезывание нити.

В целях ушивания глубоких ран при дефиците длины шовной иглы могут быть применены швы Спасокукоцкого (рис. 6), М.Б. Замощина (рис. 7), а также многостежковый узловой шов (рис. 8).

Безузловой адаптирующий косметический кожный шов (рис. 9), предложенный О.С. Кочневым и С.Г. Измайловым (1988), позволяет ликвидировать остаточную полость и адаптировать ткани с последующим хорошим косметическим эффектом. Вкол производится на расстоянии 2 см от края раны, лигатура проводится под дном раны, выкол осуществляется под слоем кожи. Затем производится вкол под кожу противоположного края с проведением иглы под дном раны и выколом напротив, симметрично вколу. Сопоставление краев происходит за счет натяжения нитей в стороны с последующей их фиксацией в прорези резиновой трубки. Недостатком метода являются большие затраты времени и контакт кожи с фиксирующими трубками.

Рис. 10. Шов В.Ф.Бабко

Двухрядный узловой съемный шов (рис. 10) предложен В.Ф. Бабко (1986) для ушивания глубоких ран. Сначала накладывается первый ряд швов, закрывающих остаточную полость, узлы завязываются на поверхности кожи в 2-3 см от краев раны. Затем накладывается второй ряд простых поверхностных узловых швов. Метод позволяет хорошо адаптировать края раны, не оставляя полости под линией швов. Снятие первого ряда (глубоких) швов после заживления раны исключает появление в последующем лигатурных свищей. Широкого применения шов не получил из-за трудоемкости наложения и неудовлетворительного косметического результата.

(рис. 12) среди всех узловых швов обеспечивает наилучший косметический эффект и адаптацию краев раны. Вкол иглы проводится в боковую стенку раны, выкол - в толщу кожи с той же стороны, затем - вкол в кожу противоположной стороны и выкол напротив, симметрично вколу. Завязанные узлы располагаются в подкожной клетчатке. Такие швы накладываются на расстоянии 0,7-0,9 см друг от друга. Недостатком является возможное оставление полости под швами. Метод требует применения рассасывающегося шовного материала небольшого диаметра.

Рис. 13. П-образный шов

(рис. 13) относится к горизонтальным. Вкол и выкол выполняются симметрично, на одинаковом расстоянии от края раны и друг от друга. Расстояние это может быть различным (от 1 до 3 см и более) и зависит от состояния кожных покровов. С увеличением расстояния между швами ухудшается адаптация краев, но меньше страдает микроциркуляция. П-образные швы создают хороший гемостатический эффект, могут быть успешно использованы при большом диастазе краев раны и наличии воспалительной инфильтрации. Чтобы избежать прорезывания кожи, швы можно завязывать на марлевых шариках, дренажных трубках или на пластмассовых пластинах различной формы. К недостаткам П-образного шва следует отнести большее нарушение кровоснабжения краев раны и неудовлетворительный косметический результат.

К горизонтальным также относится и Z-образный шов . Применяется он редко, поскольку не позволяет обеспечить должной адаптации краев раны. Может быть наложен с гемостатической целью в условиях выраженной воспалительной инфильтрации тканей сроком на 2-3 дня.

(рис. 15) является разновидностью непрерывного. При его наложении нить необходимо перехлестывать после каждого стежка. Этот прием позволяет предотвратить распускание шва при развязывании нити. Недостатки у портняжного шва - те же, что и у непрерывного.

Непрерывный портняжный шов Шмидена (рис. 17), предложенный для ушивания стенок желудка, применялся в XIX веке в целях закрытия ран перианальной области. Считалось, что подворачивание краев кожи внутрь, создаваемое этим швом, уменьшает риск инфицирования раны кишечным содержимым. Плохая адаптация краев кожи приводит к замедленной эпителизации, что и побудило хирургов в дальнейшем отказаться от его использования на коже.

Рис. 18. Непрерывный внутрикожный шов

(рис. 18) выполняется с использованием длинной нити в горизонтальной плоскости с захватом поверхностных слоев кожи. Концы нити связываются без натяжения друг с другом или фиксируются к углам раны. Наложение такого шва обеспечивает отличные адаптацию краев раны и косметический эффект, но при этом требуются тщательный гемостаз, предварительная ликвидация остаточной полости и отсутствие натяжения кожи. В случае большой протяженности раны (свыше 8 см) могут возникнуть затруднения при извлечении длинной нити, поэтому при наложении такого шва рекомендуется через каждые 8 см осуществлять выкол на поверхности кожи, чтобы иметь возможность удаления нити частями.

Рис. 19. Непрерывный многоэтажный съемный шов

(рис. 19) используется для ушивания глубоких ран в целях ликвидации остаточной полости и лучшей адаптации краев раны. В начале накладывается внутренний непрерывный горизонтальный шов на подкожную клетчатку с выведением нити на поверхность кожи и фиксацией ее с помощью хлорвиниловой трубки или марлевого шарика. Затем накладывается непрерывный внутрикожный шов. Наблюдается быстрое заживление раны с отличным косметическим результатом. Внутренний шов снимается на 4-е сутки, наружный - на 6-7-е сутки после ушивания раны. Если длина раны составляет 8 см и более, снятие швов выполняется с приложением некоторых усилий.

Рис. 20. Шов Е.Л. Сокова

(рис. 20) накладывается вне полости раны параллельно ее краям 2 лигатурами, которые проводятся под кожей, связываются между собой по краям и фиксируются к согнуто-напряженной скобе (спице Киршнера). Скоба, разгибаясь, натягивает лигатуры и сближает края раны. В результате создаются условия для идеальной адаптации краев, хорошего косметического эффекта и полноценной микроциркуляции в краях кожи. Отсутствие лигатур в полости раны уменьшает опасность инфицирования. Наличие чрезмерного натяжения кожи может ухудшить адаптацию ее краев.

Механические швы

(рис. 21) представляют собой маленькие никелевые пластинки шириной 2,5 мм и длиной 1 см, на концах подвернутые и имеющие острый шип. Наложение и снятие скобок производится специальным пинцетом. Преимущество метода - в отсутствии шовного материала в ране, что уменьшает опасность инфицирования, и в быстроте закрытия раны, благодаря чему он широко применялся в прошлые десятилетия. В настоящее время используется редко.

«Автогрифф» Ленормана - металлическая скобка, большая по размерам, чем скобка Мишеля. Для ее применения не нужен специальный инструмент, она накладывается вручную, путем сгибания посередине. Может вызывать неудобства при наложении повязки и при активных движениях пациента.

Шов серфинами. Серфины представляют собой маленькие проволочные скобки, позволяющие осуществить сведение краев раны за счет своих пружинящих свойств, возникающих в результате скручивания проволоки. Сдавление серфины пальцами вызывает расхождение в стороны захватывающих крючков. После наложения на рану серфину отпускают, концы ее сближаются, обеспечивая при этом адаптацию краев кожи. Примером могут служить скобки Герфа (рис. 22).

Рис. 22. Скобки Герфа

Для выполнения аппаратного скрепочного шва применяются аппараты СБ-2, СКТ-2 и др., имеющие вид пинцета с иглами на конце. Иглы являются матрицей для 0-образного загиба скобки. При наложении шва края кожи прокалываются иглами аппарата, бранши сводятся и накладываются скобки. Аппарат СТИМ-27 при однократном прошивании позволяет наложить 8 скобок, что значительно сокращает время ушивания раны. Снимаются скобки при помощи обычного пинцета.

При внеочаговом соединении краев раны спицевым адаптационно-репозиционным аппаратом по С.Г. Измайлову (рис. 23) после ручного вкалывания направляющих спиц (4-5 см друг от друга) края раны плавно сближаются реечно-винтовым приводом, внешне напоминающим ранорасширитель. Способ может успешно использоваться при ушивании гранулирующих ран с большим диастазом краев, а также в качестве первичного шва инфицированных ран при необходимости их последующих ревизий и плановых санаций. Возможность профилактики имплантационной инфекции - еще один важный позитивный фактор данного вида соединения раны. В этом отношении интересна параллель с методом Тирша (рис. 24), предусматривающим использование металлической проволоки, которая не впитывает в себя инфицированное раневое отделяемое и обладает высокой механической прочностью. Проволока закручивается специальным инструментом, после чего перекусывается.

Неинвазивные методы закрытия ран

Сведение краев раны может быть достигнуто лейкопластырем или другим материалом с клейким покрытием. Края раны предварительно сводятся руками и адаптируются полосками лейкопластыря шириной 1-2 см, наложенными поперек раны. Способ применим для лечения поверхностных ран.

Клеевая повязка на крючках (рис. 25) применяется следующим образом. С обеих сторон параллельно ране приклеиваются широкие полосы лейкопластыря или ткани с предварительно пришитыми к ним крючками. Края раны сводятся длинным эластическим шнуром, зацепленным за крючья по типу шнурования ботинок. Метод позволяет проводить ревизию и санацию раны.

Рис. 26. Атразип

Для сведения краев раны в последние годы пользуются атразипом - атравматическим раневым стягивающим пластырем-молнией (рис. 26). Он представляет собой 2 полосы гипоаллергенной самоклеющейся ткани, которые соединяются друг с другом застежкой «молнией». Эти полосы наклеиваются на рану после предварительного сведения ее краев руками. Застегивание создает хорошую адаптацию краев кожи, что благотворно влияет на косметический результат, а мелкопористая поверхность атразипа обеспечивает хорошую естественную вентиляцию и дренирование раны.

Таким образом, в арсенале хирурга имеется большое разнообразие швов. Рациональный выбор того или иного их вида является необходимой составляющей успешного лечения ран.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для закрытия операционных ран. Внутрикожно, непрерывно накладывают шов. Производят через каждые 3-9 см выкол иглы с нитью и завязывают ее с образованием накожно скользящей петли. Для чего наматывают свободный конец нити на иглодержатель. Делают 2-3 оборота вокруг иглодержателя. Затем захватывают нить на выходе из кожи губками иглодержателя. Протягивают захваченную нить через петли на иглодержателе. После чего затягивают нить до образования скользящей петли на коже. Способ позволяет глубоко зондировать рану на любом ее участке, раздельно удалять нить шва на изолированном участке раневого канала. 1 з.п. ф-лы, 1 табл., 3 ил.

Изобретение относится к хирургии, может быть использовано для закрытия любых операционных ран.

Существуют способы закрытия операционных ран заключающиеся в наложении непрерывного шва на кожу. Наиболее близким аналогом - прототипом является закрытие операционных ран путем наложения внутрикожного шва по Холстеду (Золтан Я. Операционная техника и условия оптимального заживления ран. 2-ое. Изд. Академия Киадо - Будапешт, 1977. Буянов В.М., Егиев В.И., Удогов О.А. Хирургический шов. Рапид - Принт, 1993).

Недостатками шва по Холстеду являются:

Невозможность удаления участка шва в случае необходимости эвакуации гематомы или раневого экссудата;

Разрезание нити на одном из участков и разведение краев раны приводит к несостоятельности всего комплекса нить - операционная рана, что приводит к заживлению раны вторичным натяжением;

На ранах сложной конфигурации на протяжении одного, двух поворотов операционной раны происходит обрыв нити при ее удалении;

Раздельное ушивание каждого из участков операционной раны ведет к значительному увеличению времени оперативного пособия.

Задача - возможность глубокого зондирования раны на любом ее участке с последующей адаптацией краев раны. Возможность раздельного удаления нити шва на изолированных участках раневого канала путем применения шва по предложенному изобретению.

Задачу реализуют следующим образом. В ходе наложения внутрикожного шва на рану 1 (фиг.1) через определенные промежутки (3-9 см) производится выкол иглы с нитью 2 (фиг.1) с завязыванием при помощи иглодержателя 3 (фиг.1) скользящей петли 4 (фиг.2) следующим образом: выходящий из кожи конец нити наматывают на иглодержатель 3 (фиг.1), делая 2-3 оборота, затем губками иглодержателя 3 (фиг.2) захватывают нить 2 (фиг.2) на выходе из кожи и протягивают захваченную часть нити 2 (фиг.2) через петли намотанные на иглодержатель 3 (фиг.2), затягивая нить 2 (фиг.2) до образования скользящей петли 4 (фиг.3) на поверхности кожи. При растягивании петли 4 (фиг.3) происходит укорочение внутрикожной части нити 2 (фиг.3) между петлями 4 (фиг.3) и, как следствие, сближение краев раны 1 (фиг.3) на ограниченном участке. При уменьшении диаметра петли 4 (фиг.3) увеличивается внутрикожная часть нити 2 (фиг.3) между двумя смежными петлями 4 (фиг.3), сила сближения краев раны ослабевает, что дает возможность разведения краев раны 1 (фиг.3) на строго определенном промежутке (фиг.3). После эвакуации экссудата и (или) дренирования края раны 1 (фиг.3) вновь сводятся за счет расширения петли 4 (фиг.3). При необходимости участок нити 2 (фиг.3) между двумя смежными петлями 4 (фиг.3) может быть срезан и удален с сохранением жесткой фиксации краев раны 1 (фиг.3) на других участках. По заживлении раны 1 (фиг.3) каждый из участков внутрикожной нити 2 (фиг.3) удаляется раздельно за счет подрезания одного из концов нити 2 (фиг.3) у накожной петли 4 (фиг.3).

Преимущества предложенной методики наложения шва:

Возможность удаления участка шва;

Возможность разрезания нити на одном участке, что не приводит к несостоятельности комплекса нить - рана;

Заживление раны первичным натяжением;

Предотвращение обрыва нити на ранах сложной конфигурации;

Снижение времени оперативного вмешательства так как не тратится время на наложение нескольких швов на раны сложной конфигурации;

Пример 1. Евгения Б., 15 лет, история болезни №3412, операция №306 от 29.07.99 г., корригирующая, деротационно-варизирующая остеотомия правого бедра по поводу асептического некроза головки бедра. Ушивание раны выполнено послойно, отдельными капроновыми швами, закрытие кожной раны проведено по предложенной нами методике. На 4 сутки после операции отмечено появление локальной болезненности, отека, гиперемии в средней трети послеоперационного рубца. Шов расслаблен, края раны разведены, эвакуировано до 2,0 мл серозно-гемморагической жидкости, рана дренирована. Через 2 суток, по купировании воспаления, дренаж удален, шов подтянут, края раны сопоставлены. Удаление внутрикожных частей шва между накожными участками фиксации проведено на 12 сутки. Ребенок осмотрен через 8 месяцев, рубец бледно-розового цвета, без признаков гипертрофии, не возвышается над поверхностью кожи, накожных изменений в окружности рубца нет. При гистоморфологическом исследовании: выявляется очаговый гиперкератоз с нормальным и слегка утолщенным зернистым слоем, представленным 2-4 рядами клеток. Ширина рубца 3,03 мм, глубина 1,6 мм. Количество рядов эпителиальных клеток 6,35±0,2. В верхних отделах дермы волосяные фолликулы, сальные и потовые железы без особенностей. Среднее количество волосяных фолликул и потовых желез равнялось соответственно 1,7 и 1,8. Количество капилляров в строме составляло 8,76 в поле зрения.

Пример 2. Ирина А., 8 месяцев, история болезни №3808, опер. №313, 07.08.99 г., открытое вправление вывиха левого бедра, корригирующая остеотомия, металлоостеосинтез. Ушивание раны проведено по предложенной нами методике. На 2 сутки после операции отмечено нарастание отека, появление флюктуации в проекции операционного разреза. Шов расслаблен, края раны разведены, эвакуировано до 12,0 мл геморрагической жидкости, дренирование раны. Через сутки, с учетом отсутствия кровотечения, дренаж удален, шов подтянут до плотного сведения краев раны. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением. Удаление внутрикожных частей шва между накожными участками фиксации проведено на 14 сутки. Ребенок осмотрен через 6 месяцев, рубец без признаков гипертрофии на всем протяжении, в том числе и по месту разведения раны, плоский, парорубцовых изменений кожи нет. При гистоморфологическом исследовании: выявляется очаговый гиперкератоз с нормальным и слегка утолщенным зернистым слоем, представленным 2-5 рядами клеток. Ширина рубца 3,1 мм, глубина 1,5 мм. Количество рядов эпителиальных клеток 6,7±0,2. В верхних отделах дермы волосяные фолликулы, сальные и потовые железы без особенностей. Среднее количество волосяных фолликул и потовых желез равнялось соответственно 2,1 и 1,9. Количество капилляров в строме составляло 9,76 в поле зрения.

1. Внутрикожный шов, наложенный внутрикожно, непрерывно, отличающийся тем, что через каждые 3-9 см производят выкол иглы с нитью и завязывают ее с образованием накожно скользящей петли.

2. Шов по п.1, отличающийся тем, что скользящую петлю образуют, наматывая свободный конец нити на иглодержатель, делая 2-3 оборота вокруг него, затем губками иглодержателя захватывают нить на выходе из кожи, протягивают захваченную нить через петли на иглодержателе и затягивают до образования скользящей петли на коже.

Поздравляем нашего коллегу, хирурга доктора Игоря Александровича Фуфаева. Его статья “Непрерывный горизонтальный внутрикожный адаптационный шов” опубликована на сайте ФорумЗдравЭкспо.

Предложенный доктором Фуфаевым уникальный метод иссечения кожи и последующее ушивание раны неоднократно подтверждены отличными результатами. С методом и его результатами можно ознакомиться в приведенной ниже статье.

В основе хирургических операций лежит принцип рассечение или иссечение кожи и последующее ушивание кожной раны или дефекта кожным швом. Хирургический шов – это соединение тканей и краев раны с помощью шовного материала. Наружные швы, к которым относится кожный шов, бывают: непрерывными и узловыми. Непрерывным называется шов, накладываемый одной нитью на всю длину раны – это непрерывный горизонтальный матрацный шов, непрерывный однорядный интрадермальный шов Холстеда, непрерывный петлевой шов Мультановского, непрерывный обвивной шов и др. .

Недостатками непрерывного шва является:

склонность к гофрированию кожи;

при повреждении нити на любом участке полностью нарушается скрепляющее свойство шва на всем протяжении раны;

возможность нарушения кровоснабжения краев раны вдоль всей линии шва;

пролежни от узлов в углах раны .

Поиск новых способов наложения кожного шва объясняется не только не уменьшающимся числом различных осложнений со стороны послеоперационных ран, но и неудовлетворенностью хирургов в достижении косметического эффекта от применения традиционных кожных швов .

К недостаткам традиционно применяемых швов можно отнести также тот факт, что при сшивании краев иссеченной раны известными способами, длина шва получается больше длины дефекта в среднем на 25% (рис.1).

К недостаткам следует отнести и то, что при сшивании краев непрерывным горизонтальным внутрикожным швом Холстеда, используемым в пластической хирургии, на подвижных участках кожи, где силовые нагрузки на рубец наиболее велики, расхождение краев возникает довольно часто, в силу слабой прочности шва, не выдерживающего натяжения тканей. Этот шов так же мало эффективен при наложении на рану после иссечения поверхностного кожного новообразования. Следует отметить, что пластические хирурги приоритетным считают шов, наложенный в соответствии с ходом силовых линий, что не всегда совпадает с формой новообразования (неровные края невусов, эпителиом, наличие дочерних сателлитов в зоне резекции).

Вашему вниманию предлагается шов, который может быть использован при иссечении поверхностного новообразования кожи (не более 3.0 см. в диаметре) когда получается дефект кожи от 0.5 до 3,5 см. в диаметре (рис. 2, 3).


Рис. 2. До операции	Рис. 3. После операции

Предпринята попытка применить шов, который позволит, не поступаясь принципами радикализма и аббластики иссечь поверхностное новообразование кожи, выполнив расширенную биопсию и закрыть дефект с максимально косметичным эффектом независимо от расположения силовых линий (рис. 4, 5, 6).


Рис. 4. До операции	Рис. 5. Рана после иссечения

Рис. 6. После операции

Шов накладывается путем пропускания лигатуры горизонтально, строго внутрикожно по всему периметру по типу «кисета» только с одним вколом и одним выколом на каждой из двух полуосей раны, узел оказывается между краями кожной раны и не выступает над поверхностью, в силу чего вероятность пролежня резко уменьшается.

Снятие шва производится через 10-12 дней после наложения (рис. 7, 8, 9).

Рис. 9. Через год после операции

За пятнадцать лет (1999–2013 гг.) нами выполнено более трех тысяч расширенных биопсий с закрытием дефекта кожи непрерывным горизонтальным внутрикожным адаптационнопогружным швом, во всех случаях кожный рубец был не больше, а более чем в половине случаев меньше чем удаленное новообразование. Непрерывным горизонтальным внутрикожным адаптационнопогружным швом достаточно эффективно закрываются дефекты кожи после купирования очагов острых гнойных деструкций кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, атероматозный и прочие абсцессы), (рис. 10, 11, 12).


Рис. 10. До операции	Рис. 11. До операции

Рис. 12. Через год после операции

Таким образом, преимущество предлагаемого способа заключается в том, что шов не требует какого-либо дополнительного технического оснащения, его может наложить любой хирург, имеющий элементарную общехирургическую подготовку. Время, затрачиваемое на наложение шва, не превышает время наложения обычного узлового шва. Шов получается непрерывным, края кожной раны интимно адаптированы друг к другу, узел погружен под кожу. Шов не зависит от направления силовых линий и рубец после такого шва минимально возможный.

Список литературы

Кочнев О.С., Измайлов С.Г. Способ наложения кожного шва. Методические рекомендации. – Казань, 1998.
Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М.И. Хирургический шов. – СПб.: Питер, 2001. – 57 с.
Слепцов И.В., Черников Р.А. Узлы в хирургии. – СПб.: Cалит-Медкнига, 2000. – 8 с.

Сшивание краев раны известно человечеству уже 4000 лет. Одним из первых шовных материалов являлись нити растительного происхождения и шелк, широко используемые в китайской медицине. Современная хирургия богата разнообразием методов, шовных материалов и непосредственно видами различных швов, которые используются в зависимости от типа, локализации и величины раневых поверхностей. Кроме того, набор возможностей в этом направлении постоянно обновляется.

Что такое хирургический шов, классификация шовных материалов

Хирургический шов используется с целью сшивания краев раневых поверхности в живых тканях. На сегодняшний день широко применяется большое количество различных хирургических швов, используемых для тканей, обладающих различными характеристиками крепости, способности к сращиванию и заживлению.

Качество хирургического шва обусловлено современными требованиями к характеристикам шовных материалов и инструментов. От их качества и характеристик напрямую зависит успешность исхода операции в целом. Требования к шовному материалу начали формироваться уже в середине XIX века и окончательно утвердились в 1965 году. Хирургический шовный материал должен обладать следующими характеристиками:

Быть неприхотливыми к стерилизации . Данное требование, на сегодняшний день, пожалуй, актуально лишь в условиях полевой хирургии. Для операционных используются, в основном, готовые наборы, стерильно подготовленные производителем.
Инертность. Хирургические нити, в идеале, не должны вызывать никаких ответных реакций со стороны организма.
Крепость нити обязательно должна превосходить прочность раневых краев, для которых данная нить используется.
Хирургические узлы должны обеспечивать хорошую надежность закрепления нити в месте шва.
Устойчивость нити к развитию в ее структуре инфекции.
Нити, используемые для сшивания раневых краев во внутренних органах должны обладать качеством рассасывания (биодеградации) . Начальные процессы рассасывания нити должны начинаться не ранее момента начала Стоит обязательно учитывать характеристику биодеградации на маркировке шовного материала.
Обеспечивать хорошие качества удобства в руке, в первую очередь - нити не должны выскальзывать из пальцев хирурга, быть достаточно эластичными и гибкими.
Применимость для любых типов полостных и наружных операций.
Не обладать канцерогенной и аллергенной активностью.
Нить должна быть достаточно крепкой на разрыв в области узла и ниже его. Прочность нити определяется ее диаметром сечения. Подбор толщины зависит от биологических характеристик краев раны и месторасположения поврежденной ткани.
Характеризоваться низкой стоимость производства.

Шовные материалы классифицируются по нескольким признакам, обуславливающих физические и биологические характеристики продукта.

В зависимости от возможностей биодеструкции, разделяют:

Рассасывающиеся шовные материалы - кетгут, коллаген, шелк, капрон, кацелон, полисорб, викрил, полиуретан и другие;
Не рассасывающиеся - лавсан, мерсилен, этибонд, пролен, полипролен, корален, витафон, а также - металлическая проволока и скобки.

По структуре нитей:

Монофиламентные нити , представляющие собой однородную структуру;
Полифиламентные - на сечении такая нить состоит из множества более мелких нитей. Среди этой группы выделяют крученые, плетеные и комплексные нити. При изготовлении комплексной ними, ее обрабатывают специальным слоем полимерного покрытия, в целях снижения «эффекта пилы».

Стоит отметить, то рассасываемые нити органического происхождения, такие как кетгут и шелк, в силу своей биологической природы, достаточно реактогенны. Особенно это относится к кетгуту. Это единственный материал, в истории которого зафиксировано развитие анафилактического шока у пациента.

А в испытательных условиях достаточно поместить на нить сто единиц бактерий стафилококка, чтобы вызвать инфекционный воспалительные процесс в ее структуре. В настоящее время, показаний для использования кетгута в медицинской хирургии не существует - данный материал возможно заменить на синтетические аналоги в каждом хирургическом случае.

Хирургические иглы, также немаловажный компонент благополучно проведенной хирургической операции. Современная медицина использует только атравматические иглы, взамен ушедших не так давно - травматических. Разница между этими двумя видами заключается в том, что атравматичность инструменту придает равенство диаметра иглы и нити, а также - одноразовое использование. Травматичные иглы, в силу своего большего диаметра, создавали гораздо больший канал, в котором залегала нить. Такое условие зачастую способствовало развитию инфекционной микрофлоры.

Кроме того, многоразовое использование приводило к затуплению иглы, тем самым повышая травматичность раневых краев. Современные хирургические наборы, часто содержат нити, завальцованные в канал иглы, что значительно сокращает количество манипуляций в момент подготовки к операции, а также позволяет удерживать диаметр иглы в рамках 20-25% больше, чем диаметр нити. Для снижения «эффекта пилы» микрошероховатости на поверхности атравматических игл покрывают силиконом.

Кроме того, важными параметрами хирургических игл являются ее острота и коэффициент суживания. Чем игла острее, тем меньше травмирует ткани, но и тем она слабее в своем остром конце. Коэффициент суживания представляет собой соотношения длины острия к диаметру инструмента. У острых игл, такое соотношение представлено 1:12. Точность данные характеристик высчитывается в момент производства электронным оборудованием, а изготовление осуществляется с помощью лазера.

Следующими двумя важными характеристиками атравматических игл являются прочность и ковкость. По сути, это две взаимозависящие характеристики - при повышении показателя одной, снижается качество другой. Прочность иглы - есть ее способность к противостоянию деформации в момент прохождения через ткани, а ковкость - уровень сгиба с исключением излома. На маркировках игл указаны индексы данных качеств инструмента, что позволяет точно их подбирать для каждой конкретной операции.

Существует определенная классификация игл по форме, что дополнительно обуславливает их область применения:

Колющие иглы применяются преимущественно в работе с внутренними органами для наложения анастамозов, сшивания краев ран мягких тканей и так далее;
Колющие с режущим концом используются при работе с апоневрозами, кальцифицирвоанными сосудами и другими твердыми тканями. Данный вид игл является самым распространенным в современной хирургии;
Режущие иглы применяются для жестких, прочных тканей - при ушивании грыж, шва апоневрозов и на кожных покровах;
Обратно-режущие иглы - особая форма инструмента, у которого основание иглы обращено к ране, тем самым обеспечивается физическая безопасность шва;
Шпателеобразные иглы очень эффективны в хирургической офтальмологии вследствие возможности проникновения между тонкими, послойно расположенными тканями, без особых их повреждений. Данная разновидность игл плоской формы с боковыми режущими кромками;
Тупоконечные иглы применяются для работы с хрупкой, разваливающейся паренхиматозной тканью, без опасения дополнительного хирургического травматизма.

Виды хирургических швов

В основе наложения любого хирургического шва лежит крайне бережное отношение к краям раны и максимально точном, послойном сопоставлении ее краев. Такое явление в хирургии называется - прецизионность.

Живые ткани обладают различными физическими свойствами и биологическими критериями заживления, на основании чего используются различные хирургические швы. Каждый вид шва направлен на лучшее скрепление раневых краев и быстрое заживление.

Особенностью работы на коже всегда являются последующие косметические изменения, которые должен учитывать любой хирург. Кроме того, кожа обладает повышенной эластичностью и способностью изменять свое поверхностное натяжение в зависимости от положения тела и скелетной мускулатуры, что также влияет на выбор определенной разновидности шва.

При хирургической обработке глубоких ран, узлы затягиваются, как правило, после проведения всех нитей. Особенное внимание уделяется первому узлу - именно от его качества будет зависеть корректность дальнейшего сведения раневых краев.

Наиболее часто, для сшивания раневых кожных краев применяют:

Непрерывный внутрикожный косметический шов

Считается лучшим в плане сохранения косметических достоинств кожного покрова в месте сшивания. При использовании этой разновидности шва края раны лучше соединяются и, кроме того, лучше обеспечен микроциркуляторный эффект в слоях кожного покрова. Нить проводится внутри кожи - между ее слоями, параллельно ее наружной поверхности. Чаще всего используются полифиламентные рассасывающиеся нити - биосин, монокрил и викрил. Реже применяются не рассасывающиеся монофиламентные, такие как полиамид и полипропилен.

Металлические скобы

Также нередкий выбор в хирургии кожи, предпочитаемый при работе с кожей на видимых участках тела. Характерной особенностью скобок является отсутствие образования поперечных полосок на коже во время заживления - по мере образования рубца, спинка скобы растягивается вместе с увеличением его объемов, не оставляя, тем самым, следа на коже.

Простой узловой шов.

В современной кожной хирургии применяется реже в силу достаточных видимых косметических дефектов после заживления раны. С целью снижения качества подобных негативных характеристик, узловые швы рекомендуется снимать уже на третий-пятый день.

Узловые швы накладываются по одному, на расстоянии между стежками 1,5-2,0 см и 0,5-1,0 см от края раны. Такие показатели повышают уровень трофического обеспечения тканей в месте хирургической раны. Кроме того, глубжележащие ткани кожи захватываются активнее - это исключает расхождение краев и их выворот в месте шва. Узлы начинают затягивать до сведения раны, а узел располагают в местах введения и выведения нити, но ни в коем случае ни посередине шва;

Матрацный горизонтальный П-образный шов.

Применяется в случаях затруднения сведения краев раны. Отрицательным качеством это разновидности является возможное образование раневых полостей, где в процессе заживления, могут скапливаться раневые экссудаты и развиваться гное воспаление. Во избежание этого феномена применяется многослойное наложение шва.

Матрацный вертикальный шов по Доннати.

Отличительной особенностью данной разновидности шва является неравное расстояние от краев раны до вкола и выкола у каждого последующего стежка. К примеру, первый стежок накладывается на расстоянии 2,0 см от краев, второй - 0,5 см, третий - вновь 2,0 см, четвертый - 0,5 см и так далее. Причем нить на малых стежках проходит внутри кожи, под эпидермисом, а на больших - в глубжележащих слоях.

Шов апоневроза

Апоневрозом называют место сращения сухожильных тканей, обладающих повышенной прочностью, толщиной и эластичностью. Классическим местом апоневроза является - место сращения правой и левой половин брюшной стенки. Стоит отметить, что сухожильные ткани обладают волокнистой структурой, поэтому их сшивание вдоль волокон усиливает их расхождение «эффектом пилы». Учитывая повышенную крепость сухожильных тканей и повышенную нагрузку в области апоневрозов, применяют отдельный ряд швов, предназначенных специально для этих целей.

Самым распространенным видом шва для соединения краев апоневроза является непрерывный обвивной шов синтетическими рассасывающимися нитями - полисорбом, биосином, викрилом, зачастую - двойными нитями с образованием затягивающейся петли. Использование рассасывающихся нитей обуславливает отсутствие образования лигатурных свищей в позднем постоперационном периоде.

Кроме того, для работы в апоневрозе возможно применение нерассасывающихся шовных материалов, например - лавсана. Такой подход обеспечивает лучшее сопоставление краев и, соответственно, более крепкое соединение и отсутствие грыж.

Шов жировой клетчатки и брюшины

Учитывая физиологические особенности данных тканей, в настоящее время сшивание их краев проводится все реже. Края хирургических ран на брюшине сводятся самостоятельно довольно прочно, что обеспечивает их благополучное сращение и последующее заживление. То же можно соотнести к жировой клетчатке. Тем более - отсутствие швов не нарушают локального кровоснабжения в месте образования рубца.

Исключение может составить наличие излишних жировых отложений в месте сшивания - отсутствие плотной стяжки швом жирового сальника часто приводит к образованию грыж. Для этих целей лучше применять непрерывные разновидности швов рассасывающимися нитями, например - монокрилом.

Кишечные швы

Для сшивания полостных трубчатых органов большого диаметра существует достаточное множество различных швов, однако чаще всего используют однорядный непрерывных шов. Расстояние между стежками составляет около 0,5-0,8 см, что зависит от толщины и крепости стенок. От края раны до вкола иглы резервируется около 0,8 см для стенки кишечника и около 1,0 см - для стенок желудка.

Кроме того, в работе на стенках пищеварительной трубки используют следующие виды швов:

Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов Пирогова с размещением узла на внешней поверхности органа - серозной оболочке.
Шов Матешука. Его характерной особенностью является расположение узла внутри органа - на слизистой оболочке. Чаще применяются рассасывающиеся нити.
Однорядный шов Гамби применяется в работе с толстым отделом кишечника, напоминающий по технике шов Донатти. Одной из положительных характеристик этой разновидности шва является корректное стягивание серозных поверхностей сшиваемых краев.

Швы печени

В силу определенной «рассыпчатости» органа и обильного его пропитывания кровью и желчью, хирургия на поверхности и паренхиме печени остается довольно трудновыполнимой задачей в современной практике. Одними из относительно эффективных методов, является наложение непрерывного шва без захлеста и непрерывного матрацного шва.

Шовное дело на печени особенно широко распространено в условиях небольших операционных. При наличии современного оборудования для ультразвуковой кавитации, обработки горячим воздухом или применения фибринового клея, от использования швов отказываются.

На желчном пузыре чаще применяют различные методы П-образных и 8-образных хирургических швов. На ложе органа рекомендовано применение непрерывного захлестывающего шва.

Работа на печени всегда предпочтительна с применением синтетических рассасывающихся нитей и больших тупоконечных игл.

Сосудистые швы

Использование простого непрерывного шва без захлеста на крупных и мелких кровеносных сосудах, обеспечивает достаточную герметичность. Качество такого условия, также обеспечивает более сложный непрерывный матрацный шов. К существенным недостаткам обоих видов можно отнести образование «гармошки» при стягивании краев сосуда и затягивании узла. Такой эффект исключает применение однорядного узлового шва.

Швы на сухожилиях

Для работы на этих тканях используют особо прочные нити на круглых иглах с использованием методик Кюнео и Ланге. Работа на сухожилиях усложняется их гладкостью и способностью к расслоению волокон. Кроме того, физиологический эффект гладкой поверхности ткани должен быть максимально восстановлен. При работе на конечностях - их чаще всего иммобилизуют в состоянии максимальной разгрузки поврежденного сухожилия.

Особенности завязывания хирургических узлов

Завязывание узла является истинным залогом успеха абсолютно любой операции. От персонального мастерства и техники хирурга зависит благоприятность прогноза проведенной операции, где наложение швов является одним из ключевых моментов. От умения в этой области зависит благополучность сращивания раневых краев и исключение осложнений.

К основным требованиям выполнения хирургического узла можно отнести:

Количество узлов на одном шве не регламентируется - их нужно столько, сколько обеспечит надежность крепления.
При наложении узла нужно избегать излишнего натяжения тканей и стягивания краев - это позволит избежать дефицита кровоснабжения тканей в месте сращивания и последующего развития некроза.
Усилие при натяжении нити всегда должно быть слабее момента ее разрыва.
Зажимы не используются в местах образования узлов, особенно это касается монофиламентных нитей . Их раздавливание влечет за собой снижение крепости, некорректность завязывания и возможное последующие раскрепление узла.
Узел затягивается до тех пор, пока обеспечивается его скольжение по нити. Для контроля рекомендуется использовать указательный палец.
Узел должен затягиваться за один такт , не допуская ослабления, иначе это приведет к расхождению краев раны и общему послаблению узла.

Соблюдение законов асептики и антисептики при наложении швов

В медицине присутствует такое определение, как ятрогенность. Ятрогенными, как правило, бывают осложнения, вызванные специалистами в процессе лечения. Таким образом, это - дополнительные патологические расстройства или заболевания, которые возникли по вине врача. В хирургии ярогенность - довольно частое явление, вызванное, в первую очередь, низкой квалификацией специалиста и его малым опытом в практической деятельности.

К наиболее частым ятрогенным рискам относят несоблюдение асепетических и антисептических мероприятий в процессе работы с тканями. Прежде, стоит точно отличать эти два созвучных определения. Асептика - это система мероприятий, направленная на предупреждение попадания и развития в хирургических полостях и ранах патогенных микроорганизмов - бактерий, грибков и, реже - вирусов.

К антисептике нужно относить все действия, обуславливающие предотвращение дальнейшего патологического развития микрофлоры, уже имеющейся в ране.

Таким образом, асептика - это больше профилактика заражения, а антисептика - лечение и исключение инфекции , что чаще встречается в работе на гнойно-пораженных тканях и органах, например - при хирургическом лечении абсцессов, гнойно-гнилостных некрозов, гангрен.

Любые хирургические вмешательства проводятся в условии максимально доступной стерильности операционных, где проводится регулярная асептическая обработка. То же касается и хирургического инструмента. Стоит отметить, что большинство расходных материалов поставляются в хирургию предварительно стерилизованными в качестве одноразового использования.

Обработка хирургического поля и ран, также подвергается существенной асептической и антисептической обработке, уровень которой завит от характера операции.

Методика и своевременность снятия хирургических швов

Снятие хирургических швов не требует присутствия хирурга при условии исключения развития осложнений. Часто это процесс осуществляет фельдшер или перевязочная медсестра.

Предварительной подготовкой является асептическая обработка шва дезинфицирующими веществами - чаще всего обычным йодом. После этого узелок шва несколько подтягивается от кожи до выхода из канала нити, неокрашенной йодом. В этом месте нить обрезается и извлекается. Обязательна последующая обработка шва раствором йода или другими дезинфицирующими веществами.

Использование рассасывающихся нитей не требует съема. Снятие швов производится, как правило, через 7-12 дней после проведения операции, если не обнаружено каких-либо осложнений. Сначала снимают швы в видимых областях кожи с целью предотвращения образования тяжелых рубцов (Пока оценок нет)